DEFORMITAT DIGITAL: ABORDATGE QUIRURGIC MITJANÇANT ARTROPLASTIA DE LA FALANGE PROXIMAL

La deformitat digital dels dits menors és cada vegada, una patologia de major demanda quirúrgica a les consultes podològiques i no ha de ser considerat un problema menor, perquè el dolor i la deformitat poden tenir un impacte significatiu en la qualitat de vida del pacient. A mitjants del segle vint va ser registrat amb un 20% d’incidència en la població segons Mann sense diferències significatives entre sexes, mantenint-se en estudis actuals amb un 20% d’incidència però sent reportades amb major freqüència en dones i en augment amb l’edat. Aquestes dades, no deixen indiferents ja que constaten l’existència present d’aquesta deformitat, de manera que no se li ha de donar menys importància en relació a altres patologies osteoarticulars del peu, reafirmant així, la necessitat de fer un bon abordatge quirúrgic, valorant les necessitats del pacient i tenint en compte les indicacions i contraindicacions de les tècniques apropiades, per a una correcta praxis.

Hi ha certa confusió en la nomenclatura de les deformitats dels dits menors, generalitzant mitjançant el nom de “deformitats en urpa” segons Schrier i associats. Els dits en urpa pròpiament dits, afecten l’articulació metatars-falángica (AMTF), interfalàngica proximal (IFP) i  l’articulació interfalàngica distal (IFD). Cal remarcar que hi ha una subclassificació (Coughlin, MG) dins de la deformitat en urpa, que comprèn el dit en urpa, el dit en martell i el dit en mall, encara que les deformitats resultants són probablement part del mateix procés patològic i per tant seran tractades d’una manera similar.

Els dits en martell es defineixen com la flexió de l’interfalàngica proximal (IFP) amb o sense participació de l’articulació distal i interfalàngica distal (IFD), mentre que els dits en urpa es defineixen com l’extensió de l’articulació metatarsofalàngica (AMTF), conjuntament amb la flexió de les articulacions interfalàngica proximal (IFP) i interfalàngica distal (IFD). A més, aquests últims freqüentment s’associen amb alteracions neuromusculars, i en general impliquen una condició bilateral sense preferència d’afectació dels dits; en contrast, amb els dits en martell que tendeixen a produir-se de forma aïllada, sent el segon dit el més comunment afectat (Canale ST). Una tercera classificació, descriu els dits en mall, aquests es presenten amb menys freqüència que els dits en martell (ràdi 1: 9) (Hetherington VP). La deformitat freqüenta en un dit del peu que sigui més llarg que els dits adjacents, però es produeix amb la mateixa freqüència tant en el segon, tercer i quart dit, sent definit com la flexió de l’articulació interfalàngica distal (IFD) sense alteració de les interfalàngiques proximals (IFP) i l’articulació metatarsofalàngica (AMTF).

Fisiopatològicament, hi ha una gran relació entre la deformitat i els patrons anatòmics (miotendinosos principalment), sorgint així tres models patomecànics de la deformitat digital que mostren els desbalanços musculars possibles: model de substitució flexora, extensora i d’estabilització flexora. Alhora, la importància que té la funció dels músculs intrínsecs durant l’estabilització dels dits durant la deambulació, ha portat a diferents autors, entre ells, Hetherington, ha distingir les deformitats digitals en estàtiques i en les dinàmiques.

El model d’estabilització flexora, sorgeix quan hi ha un avantatge mecànic del flexor llarg comú dels dits (FLCD) i / o el flexor curt comú dels dits (FCCD) sobre els interossis en el període de suport mig de la marxa. Així, els interossis són incapaços d’estabilitzar el dit. Root et al. Van observar que un peu pronat provocava que el quadrat plantar perdés el seu avantatge mecànic, no traccionant l’aparell flexor lateralment, la qual cosa provoca una urpa i la rotació en var del quart i cinquè dit. El model de substitució flexora, es produeix quan hi ha una disfunció o debilitat del tríceps sural. És la menys freqüent de les tres. Aquesta precoç i sostinguda activitat provoca que el grup flexor guanyi fàcilment avantatge mecànic sobre els músculs interossis, causant la contracció dels dits, que serà manifesta en el període final del suport mig i començament del període propulsiu.

Aquestes són consideracions extremadament importants quan ens proposem realitzar un procediment sobre els teixits tous. Això fa que tingui poc sentit realitza tenotomíes dels extensors quan l’estabilització flexora o la substitució flexora és la causa primària de la deformitat dels dits. El model de substitució extensora, succeeix quan el extensor llarg comú dels dits (ELCD) guanya avantatge mecànic sobre els músculs lumbricals i interossis en la fase de balanceig de la marxa. Sarrafian i Topouzian descriuen la gran importància de l’aparell extensor en les deformitats digitals, mitjançant el denominat “Extensor wing mechanism” i el “The sling mechanism of extension”. Passivament, els tendons flexors realitzaran una flexió plantar de les articulacions interfalàngiques, juntament amb un augment de la pronació subtalar, produint una marcada abducció de l’avantpeu. En aquestes condicions, el quadrat plantar perd el seu vector lateral realitzant força únicament en direcció proximal. Amb abducció de l’avantpeu, el quadrat plantar és incapaç de corregir la obliqüitat medial del tendó flexor llarg dels dits. També pot ser provocada per una dorsiflexió inadequada del turmell com a resultat d’un tendó d’Aquiles  curt o una anomalia òssia que permet un equí de turmell, o bé, per la presència d’uns músculs lumbricals febles o l’espasticitat de l’extensor llarg dels dits. Comprendre la patomecànica d’aquests models de deformitat, serà de vital importància en intervencions quirúrgiques sobre teixits tous.

Moltes d’aquestes deformitats seran tractades amb èxit amb mètodes conservadors, però en funció de la gravetat de la deformitat i de si aquesta és fixa o flexible, mitjançant l’exploració clínica prèvia amb diferents procediments avaluatius i tests de reductibilitat (Kelikian AS), trobarem una sèrie d’opcions quirúrgiques factibles per solucionar el problema. La seva correcció es pot aconseguir utilitzant una progressió, pas a pas, dels procediments de teixits tous, procediments ossis, o una combinació d’ambdues.

En el cas clínic s’exposa el cas d’un dit en martell irreductible, amb afectació de l’articulació interfalàngica próximal i retracció de parts toves. S’efectuarà mitjançant un abordatge longitudinal, un artroplàstia del cap de la falange proximal mitjançant la tècnica de Hammer i implantació d’agulla Kishner intramedular temporal. També s’avaluarà el dolor pre-quirúrgic i post-quirúrgic mitjançant l’escala de dolor AOFAS i es farà un seguiment de les possibles complicacions durant tres mesos.

CAS CLÍNIC

Pacient de 83 anys d’edat amb àlgies a nivell del segon cap metatarsal, tant dorsalment com plantarment a peu dret (durada del dolor “intermitentment des de fa 5 anys, però més acusat durant els últims 6 mesos”). Presenta antecedents d’hipertensió, hipercolesterolèmia i osteoporosi, sent la seva medicació actual la presa de Enalepril 5mg, Orfidal 1mg, Netecal 600mg, Adiro 100 mg i Zocor 20 mg. Sense al · lèrgies conegudes i refereix que no ha portat mai cap tractament ortopèdic. A l’exploració clínica s’observa un primer ràdi amb mobilitat normal i sense signes de dolor, mentre que en l’exploració del segon radi presenta dolor a la pressió disto-proximal i pròxim-distal del cap metatarsal, a la pressió directa del cap metatarsal i de l’articulació interfalàngica próximal, donant positiu al test de Keliquian i Mulder, per tant la AMTF no està luxada. A la mobilització de la art metatarsofalàngica del segon ràdio no es percep una limitació però sí a la mobilització en flexió plantar, i el seu rang de moviment en fase 0 tant en la valoració normal com en estrès vertical. La posició del metatarsià respecte al pla frontal és avaluat en plantar-flexió. L’articulació interfalàngica próximal presenten una mobilitat limitada també en flexió dorsal i flexió plantar, per tant, irreductible i amb rang en fase 3 a la prova d’estrès vertical, mentre que l’articulació interfalàngica distal presenta una mobilitat normal.

A la palpació de l’articulació interfalàngica proximal es notava una protuberància òssia dorsal i l’existència d’un gran heloma dorsal, alhora es podia observar la contractura de l’extensor llarg comú dels dits.

En l’examen radiològic, se li va realitzar una projecció dors-plantar en càrrega i una lateral, on es podia apreciar la luxació de l’articulació interfalàngica próximal i una fórmula metatarsal de índex minus. A la pacient se li diagnòstica dit en martell irreductible i se li va exposar l’opció d’operar. La tècnica de intevernción va ser una artroplàstia amb fixació mitjançant agulla de Kirschner conjuntament amb una tenotomía total del Extensor llarg del dits per técnica MIS (mínima incisió). Es va realitzar la documentació necessària (dret d’imatge, consentiment informat, analítica i radiografies) i se li van explicar les pautes a seguir abans i després de la intervenció.

Se li va realitzar a la pacient asèpsia del peu i es va preparar el camp quirúrgic. Se li va aplicar anestèsia troncular amb Mepivacaïna al 3% a nivell del segon dit, infiltrant en la branca medial, lateral i dorsal a nivell de l’articulació metatars-falángica i a més, dos reforços creuats de planto- medial a dors-lateral i al visaversa . Se li van administrar 0,9cc en total.

L’abordatge mitjançant la artroplàstia de resecció comença amb una incisió amb obertura longitudinal sent aquesta a nivell de l’articulació interfalàngica amb bisturí del número 15 abastant gran part de falange próximal i falange mitjana. La primera incisió amb el ventre del bisturí i la segona mitjançant tocs amb la punta d’aquest. Es va realitzar la dissecció per plans començant per l’epidermis, el teixit subcutani i fàscia superficial fins arribar a la fàscia profunda, utilitzant un mosquit pel costat medial i pel costat lateral de la incisió. Cauterizarems els vasos sanguinis superficials i seccionarem el tendó ELCD mitjançant la técnica MIS.

Un cop alliberat d’adherències l’articulació, procedim a realitzar la capsulotomia de la càpsula articular mitjançant una L invertida amb bisturí del 15è Es procedirà a la secció dels lligaments col · laterals que es troben unint les dues falanges per poder exposar el cap de la falange proximal mitjançant un elevador de Mcglamery. Seguidament realitzarem la resecció del cap de la falange proximal mitjançant cisalles d’òs i procedirem al remodelat amb llima de Joseph, per eliminar possibles arestes dorsals que podria provocar dolor postquirúrgic. Finalment l’articulació s’avalua per determinar si s’ha reubicat adequadament en el pla sagital. En comprovar una lleugera retracció en extensió del dit, procedim a realitzar la tenotomia l’extensor llarg del segon dit.

Després de la resecció de la superfície articular, s’introdueix una agulla de Kischner a través de la falange mitjana i de la falange distal per immobilitzar la punta del dit del peu, i seguidament l’agulla de Kischner és revertida cap a la falange proximal. Comprovarem mitjançant fluoroscòpia la ubicació de l’agulla Kisrchner. Suturarems per plans a tensió mitjançant fil reabsorbible de 5/0 en càpsula, amb 4/0 reabsorbibles el teixit subcutani i suturarems pell mitjançant seda de 3/0. Se li aplica un embenat amb gases cobrint el dit intervingut i realitzant un arc anterior per a la subjecció correcta de la fórmula metatarsal.

En acabar la intervenció se li va administrar a la pacient un Nolotil 575mg i se li va pautar teràpia farmacològica basada en Ibuprofeno 600mg cada 8h / 7 dies i en cas de dolor Nolotil 675mg. No se li va realitzar radiografia postquirúrgica. El seguiment postquirúrgic es va realitzar durant els 3 mesos següents a l’operació. A la primera cura a les 48h, se li va retirar l’embenat i no es va observar cap signe d’inflamació ni infecció, amb un procés correcte de cicatrització. Se li va aplicar povidona iodada i embenat. La puntuació de dolor segons l’escala AOFAS va ser de 36 punts sobre quaranta, on mostra gran millora respecte al prequirúrgic on els resultats van anar a la 2n cura (7 dies següents) se li van retirar els punts de sutura i es van aplicar tires d’aproximació per prevenció , presentava bon aspecte i se li va aplicar povidona iodada i embenat.

A la 3a cura se li va extreure l’agulla-K. No ha presentat mala fusió de l’os ni inestabilitat.

Dit en martell irreductible. Afectació de l’articulació interfalàngica proximal del segon dit. Visió dorso-plantar.

Dit en martell irreductible. Afectació de l’articulació interfalàngica proximaldel segon dit. Visió lateral.

Projecció dorso-plantar en càrrega. Observi la luxació de l’articulació interfalàngica proximal del segon dit.

Anestèsia troncular amb Mepivacaïna al 3% a nivell de l’articulació metatarsofalàngica del segon dit. Branca medial.

Anestèsia troncular amb Mepivacaïna al 3% a nivell de l’articulació metatarsofalàngica del segon dit. Branca dorsal.

Incisió amb obertura longitudinal a nivell de l’articulació interfalàngica proximal.

Obertura de l’incisió mitjançant retractors per iniciar la dissecció per plans.

Dissecció per plans.

Un cop alliberat d’adherències l’articulació i de realitzar la capsulotomia en L invertida i la secció dels lligaments col • laterals.

S’exposa el cap de la falange proximal mitjançant un elevador de Mcglamery.

Resecció del cap de la falange proximal mitjançant cisalles d’òs. Artroplàstia.

Remodelat amb llima de Joseph.

Secció el tendó Extensor Llarg dels dits mitjançant la técnica MIS (Mínima Incisió)

S’introdueix l’agulla de Kischner a través de la falange mitjana i de la falange distal.

L’agulla de Kischner és revertida cap a la falange proximal.

Comprovació de la correcta col·locació de l’agulla Kischner mitjaçant fluoroscopia.

Sutura per plans dèrmics.

Finalització quirúrgica.