El mal perforant plantar. Complicació greu del peu diabètic

El mal perforant plantar, també descrit com a úlcera neuropàtica, és la complicació més greu de la neuropatia diabètica.Aquesta lesió ulcerosa en el peu diabètic pot tenir el seu origen en la neuropatia motora, sensorial o autònoma:

1) La neuropatia motora provoca atròfia de la musculatura intrínseca del peu i per tant deformitats òssies i rigidesa articular, com per exemple dits en urpa o prominències dels caps metatarsals a nivell plantar. Qualsevol deformitat òssia que no s’adapti correctament al calçat, comportarà un risc importantíssim d’aparició d’una úlcera neuropàtica.

2) La neuropatia sensorial és un factor clau en la formació del mal perforant plantar. En un pacient diabètic, la falta de sensibilitat unida a una deformitat anatòmica del peu, es convertirà a curt termini en una úlcera neuropàtica per hiperpressió.

3) La neuropatia autònoma provoca sequedat cutània i aparició d’esquerdes. Aquestes petites alteracions dèrmiques poden evolucionar negativament i ser l’avantsala d’una úlcera neuropàtica. La presència d’esquerdes en la pell del pacient diabètic és un risc d’infecció, i més si va acompanyat d’un trastorn vascular.

El mal perforant plantar apareix com una lesió dèrmica de morfologia arrodonida i acompanyat d’hiperqueratosi o callositat important. És indolor, per la qual cosa alguns pacients diabètics no li presten l’atenció pertinent fins a estadis més avançats. És una úlcera bastant neta i que apareix en zones del peu sotmeses a major pressió.

No sempre ens trobarem una úlcera neuropàtica en estat pur sinó que en molts casos tindrà un component major o menor d’isquèmia. En el cas de no presentar-se alteracions vasculars, el peu afecte per una úlcera neuropàtica presentarà polsos palpables i un aspecte cutani rosat amb bona temperatura.

És important en iniciar un tractament d’una úlcera neuropàtica, la realització d’una radiografia per valorar l’existència d’osteïtis, un cultiu per conèixer el tipus d’agent causant així com l’aplicació d’antibiòtics d’ampli espectre fins a conèixer el resultat del cultiu. Si en les posteriors setmanes l’úlcera neuropàtica no evoluciona favorablement, és aconsellable la realització d’una gammagrafia òssia amb leucòcits marcats amb la finalitat de descartar una possible osteïtis no detectada prèviament.

El tractament és complex i ha de ser multidisciplinari. L’actuació del professional enfront d’aquest tipus d’alteració serà:

a) La neteja de la zona ulcerosa mitjançant sèrum fisiològic per disminuir el risc d’infecció i facilitar la cicatrització. Cal evitar traumatitzar la zona i destruir el teixit en fase de granulació, ha de realitzar-se prou neteja com per arrossegar els detritus i el teixit necròtic.

b) El desbridament de detritus, esfacels o necrosi ajudarà a evitar la infecció i facilitarà el procés de cicatrització. Hi ha diverses tècniques de desbridament: el mecànic (mitjançant arrencament), l’enzimàtic (mitjançant fàrmacs tòpics), l’autolític (mitjançant hidrogels) i el tallant o quirúrgic (mitjançant bisturí). Segons l’estat general del pacient i la classe de teixit present es durà a terme una tècnica o una altra.

c) La cura de l’úlcera es realitzarà mitjançant fàrmacs, depenent de l’estat de la ferida. S’hauran de realitzar cures setmanals en la consulta per observar l’evolució de la lesió. Cal descarregar la zona de la pressió a la qual es veu sotmesa mitjançant repòs relatiu, feltres d’1 cm de gruix, plantilles o suports plantars, ortesis de silicona, guixos, sabata postquirúrgica o calçat terapèutic. La reducció de la pressió no només depèn del tractament aplicat sinó del compliment de les pautes per part del pacient i de la biomecànica.

d) La cicatrització és l’epitelització dels teixits, la qual haurem de controlar durant les cures. Una cura humida afavorirà l’epitelització dels teixits.

La impossibilitat d’una bona cicatrització de l’úlcera neuropàtica estarà associada a una malaltia vascular perifèrica (pel seu component isquèmic), a una mala praxi en la descàrrega de l’úlcera o bé per la presència d’osteomielitis

Un fracàs del tractament conservador enfront de la cicatrització de l’úlcera neuropàtica comportarà un tractament quirúrgic orientat a realitzar les osteotomies mecàniques a fi d’alliberar la lesió ulcerosa de la pressió exercida per l’os, cosa que dóna un resultat eficaç a curt termini. En els casos en què existeixi osteomielitis, la cirurgia s’orientarà a la resecció de la zona afecta.

Mal perforant plantar.

Mal perforant plantar en el 1er dit. Osteitis.

Mal perforant plantar en zona metatarsal.

Pie politraumàtic amb afecció del quart radi per mal perforant plantar.

Afectació del primer radi per mal perforant plantar.

Cas clínic de mal perforant plantar e infecció en primer cap metatarsal.

Evolució del cas a las 3 semanes.

Evolució del cas als 2 mesos.

Evolució del cas als 3 mesos.

Cas clínic del mal perforant plantar amb doble lesió ulcerosa de component neuropàtic.

Evolució del cas a les 4 semanes.

Evolució del cas als 3 mesos.