Falange proximal bipartida

L’ésser humà és l’únic primat que no posseeix un primer dit divergent amb capacitat d’oposició, perquè durant l’evolució, va passar de ser instrument de equilibri a ser instrument de suport. Això va produir l’acostament del primer ràdi amb la línia dels altres dits. Per això el primer radi quedés més robust pel seu paper de propulsió, mentre que el segon radi quedés com a eix central del peu.

El primer dit presenta dues falanges, mentre que la resta dels dits 3 falanges, però en ocasions el cinquè dit també presenta només dues falanges. Des del naixement fins a l’edat de 8 anys mentre creix el peu i s’adapta a les funcions de la postura erecta, van produint canvis en els ossos astràgal i calcani, però el creixement ossi en general continua fins a l’edat dels 21 anys. El creixement dels ossos del peu es realitza mitjançant els fenòmens de osteogènesi, experimentats a partir d’un o dos centres d’ossificació denominats primari i secundari.

El centre primari d’ossificació es forma per dipòsits d’un disc transversal en la matriu cartilaginosa, aproximadament a nivell del centre de la diàfisi embrionària. El centre d’aquesta zona calcificada és absorbida immediatament i es transforma en el conducte medul · lar. L’amplada del canal medul · lar augmenta al mateix temps que ho fa el calibre de la diàfisi. El centre secundari sol aparèixer després del part. La banda cartilaginosa interposada entre la diàfisi i el centre d’ossificació, disminueix progressivament el seu gruix fins que desapareix completament en finalitzar el creixement, moment en el qual s’uneixen l’epífisi i la diàfisi per construir l’os adult. La ossificació normal del centre epifisiari no és un procés uniforme, ja que en lloc d’un centre únic poden aparèixer diversos focus ossis de mida petita que s’uneixen més tard i constitueixen un major contorn ossi i de major grandària. Tots els ossos del peu es formen a partir d’un centre primari, mentre que les falanges, els metatarsians i el calcani posseeixen a més un centre secundari d’ossificació. El nucli secundari d’ossificació mostra un estat de tancament metafisial parcial als 12 anys fins a la possibilitat dels 16 anys. En el període fetal la ossificació comença primer en els metatarsians, seguida després per les falanges distal, proximal i finalment la falange mitjana.

Segons el cas clínic plantejat (veure imatges), tenim un problema d’ossificació a la falange proximal de primer dit, per la qual cosa ens centrem més en observar l’ossificació de les falanges. Les falanges comencen a apreciar-se radiològicament en sentit pròxim-distal i mediolateral. Començant a observar-se la falange distal del primer dit en la novena setmana de vida fetal, i segueix per les falanges distals dels altres dits durant les setmanes onzena i dotzena. I per les falanges proximals a la catorzena setmana, i acaba per les falanges mitjanes a finals del quart mes de vida uterina.

Segons l’estudi consultat s’observa que:

El primer nucli secundari d’ossificació que apareix és el de la falange distal del primer dit, que és als 2 anys i dos mesos, i poc després es forma el nucli secundari de les falanges distals dels altres dits.

En el primer radi, la falange proximal rep l’aportació vascular de l’artèria digital dorsal, mentre que la falange distal s’irriga a través de l’artèria plantar.

Faig un petit èmfasi en el creixement de la mida del peu, on observo que en el naixement la dimensió del peu és entre un 20% i un 34% de la mida adulta final, mesurant entre 7 i 8 cm. Al voltant de l’any de vida en nenes i l’any i mig en nens, el peu arriba a la meitat de la longitud final i als dos anys l’arc longitudinal està completament format (Tachdjian 1972 i 1999, Scheuer i Black 2000). Aquest peu infantil entre 1 i 5 anys creix uns 0,9 cm per any. Als sis anys el peu ha doblat la seva longitud (Vilató 1969). Entre els 5 i 10 anys el peu arriba al 63% del creixement total i als 10 anys el peu té el 81% de la longitud final. Aquesta longitud s’aconsegueix als 14 anys en nenes i als 15 anys en nens, encara que Tachdjian el data als 12 anys en nenes i 14 en homes, i Robles als 13 en nenes i 15 en nens (Robles 1997).

Això vol dir que en tots els moments del creixement, la mida del peu és molt a prop de la grandària adult, així que els factors que alteren el creixement del mateix afectaran poc a la grandària final del peu, cosa que no succeeix en el fèmur o a la tíbia (Tachdjian 1972, Ogden (2) 2000). Les dades en què es basen la majoria de les publicacions provenen del treball realitzat en 1956 per Blais, Green i Anderson que van establir els estàndards normals de la longitud del creixement del peu després d’un estudi de 512 nens d’1 a 18 anys, en població americana dels anys 50 (Blais et al 1956), però com es pot observar amb constants controvèrsies en les edats que es produeixen.

La falange proximal bipartida en un nen adolescent imita en diverses ocasions, a una fractura, on es pot portar a pensar en una manca d’unió en els dos ossos, que poden portar a un diagnòstic erroni i fins i tot arribar a inmobilitzar innecessàriament el dit, o realitzar una cirurgia, arribant a causar lesions en el cartílag de creixement amb la detenció total de l’òs. Per la qual cosa hem de prestar sempre molta atenció al diagnòstic i realitzar radiografies en ambdós peus per poder comparar, i així no realitzar un error de confusió amb un traumatisme, o amb la malaltia de Thiemann. Per tant, el millor per distingir és fixar-nos bé en la radiografia, a les vores de l’os, i si aquest és nítid probablement sigui un os bipartit.

Hi ha pocs casos de falques i falanges bipartides, però segons els estudis que hi ha es pot dir que els casos de falanges i falques són més prevalents en els homes i solen ser bilateral, indicant fortament el component genètic.

En conclusió, després de tota la bibliografia trobada i consultada observo que hi ha discrepàncies en la cronologia de l’ossificació de les falques (finalment, apareixent la tercera més tard), nuclis d’ossificació primaris i secundaris, cronologia en el creixement dels ossos del peu , i sobretot grans contraindicacions pel que fa a l’aparició de la falange distal del cinquè ràdio.

La malformació congènita de la falange proximal de primer dit és causa de la falta de fusió o ossificació dels nuclis primaris i secundaris de la falange, que comporta aquesta manca d’unió a produir-se el bipartit. El tractament ortopédico és eficaç per a aquest tipus de patologies i ha d’anar encaminat a disminuir la simptomatologia del pacient. S’ha disminuït la força de pressió de la falange proximal de 1r ràdio en ambdós peus.

Si el tractament en uns anys no funcionés o la pacient no notés alleujament amb el tractament ortopèdic es podria valorar l’opció quirúrgica. Que en aquest cas l’opció més vàlida i més recomanada per traumatòlegs, seria unir les dues parts de la falange mitjançant un cargol de compressió, per tal de donar més estabilitat a aquesta falange, però evidentment que el millor és esperar a finalitzar el creixement total de la nostra pacient adolescent, i llavors revalorar tot el cas segons les seqüeles que presenti.

Image radiològica de la falange proximal del primer dit, bipartida y bilateral.

Radiografía dorso-plantar del peu dret. Obssevin que la falange bipartida es de menor tamany.

Superficie de càrrega sobre el podoscopi. Observin la insuficiencia del 1r radi

Aspecte de la hiperqueratosis pel augment de carga sobre la zona.

Vista antero-posterior en carga

Observin la transferencia de carrega en el 2º radi