El mal perforante plantar. Complicación grave del pie diabético.

El mal perforante plantar o también descrito como úlcera neuropática, es la complicación más grave de la neuropatía diabética.Esta lesión ulcerosa en el pie diabético puede tener su origen en la neuropatía motora, sensorial o autónoma:

1) La neuropatía motora provoca atrofia de la musculatura intrínseca del pie y por tanto deformidades óseas y rigidez articular, como por ejemplo dedos en garra o prominencias de las cabezas metatarsales  a nivel plantar. Cualquier deformidad ósea que no se adapte correctamente al calzado, conllevará un riego importantísimo de aparición de una úlcera neuropática.

2) La neuropatía sensorial es un factor clave en la formación del mal perforante plantar. En un paciente diabético, la falta de sensibilidad unida a una deformidad anatómica del pie, se convertirá a corto plazo en una úlcera neuropática por hiperpresión.

3) La neuropatía autónoma provoca sequedad cutánea y aparición de grietas. Estas pequeñas alteraciones dérmicas pueden evolucionar negativamente y ser la antesala de una úlcera neuropática. La presencia de grietas en la piel del paciente diabético, es un riesgo de infección y más si va acompañado de un trastorno vascular.

El mal perforante plantar aparece como una lesión dérmica de morfología redondeada y acompañado de hiperqueratosis o callosidad importante. Es indoloro por lo que algunos pacientes diabéticos no le prestan la atención pertinente hasta estadíos más avanzados. Es una úlcera bastante limpia y que aparece en zonas del pie sometidas a mayor presión.

No siempre nos encontraremos una úlcera neuropática en estado puro sino que en muchos casos tendrá un componente mayor o menor de isquemia. En el caso de no presentarse alteraciones vasculares, el pie afecto por una úlcera neuropática, presentará pulsos palpables y un aspecto cutáneo sonrosado con buena temperatura.

Es importante al iniciar un tratamiento de una úlcera neuropática, la realización de una radiografía para valorar la existencia de osteítis, un cultivo para conocer el tipo de agente causante así como la aplicación de antibióticos de amplio espectro hasta conocer el resultado del cultivo. Si en las posteriores semanas la úlcera neuropática no evoluciona favorablemente, es aconsejable la realización de una gammagrafía ósea con leucocitos marcados con el fin de descartar una posible osteítis no detectada previamente.

El tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. La actuación del profesional frente a este tipo de alteración será:

a) La limpieza de la zona ulcerosa mediante suero fisiológico para disminuir el riesgo de infección y facilitar la cicatrización. Hay que evitar traumatizar la zona y destruir el tejido en fase de granulación, debe realizarse la suficiente limpieza como para arrastrar los detritus y el tejido necrótico.

b) El desbridamiento de detritus, esfacelos o necrosis ayudará a evitar la infección y facilitará el proceso de cicatrización. Hay varias técnicas de desbridamiento: el mecánico (mediante arrancamiento), el enzimático (mediante fármacos tópicos), el autolítico (mediante hidrogeles) y el cortante o quirúrgico (mediante bisturí). Según el estado general del paciente y la clase de tejido presente se llevará a cabo una técnica u otra.

c) La cura de la úlcera se empleará mediante fármacos, dependiendo del estado de la herida. Se deberán realizar curas semanales en la consulta para observar la evolución de la lesión. Hay que descargar la zona de la presión a la que se ve sometida mediante reposo relativo, fieltros de 1 cm de grosor, plantillas o soportes plantares, ortesis de silicona, yesos, zapato postquirúrgico o calzado terapéutico. La reducción de la presión no sólo depende del tratamiento aplicado sino del cumplimiento de las pautas por parte del paciente y de la biomecánica.

d) La cicatrización es la epitelización de los tejidos, la cual deberemos controlar durante las curas. Una cura húmeda favorecerá la epitelización de los tejidos.

La imposibilidad de una buena cicatrización de la úlcera neuropática estará asociada a una enfermedad vascular periférica (por su componente isquémico), a una mala praxis en la descarga de la úlcera o bien por la presencia de osteomielitis.

Un fracaso del tratamiento conservador frente a la cicatrización de la úlcera neuropática comportará un tratamiento quirúrgico orientado a realizar las osteotomías mecánicas a fin de liberar la lesión ulcerosa de la presión ejercida por el hueso dando un resultado eficaz a corto plazo. En los casos en que exista osteomielitis, la cirugía se orientará a la resección de la zona afecta.