Falange proximal bipartita

El ser humano es el único primate que no posee un primer dedo divergente con capacidad de oposición, porque durante la evolución, pasó de ser instrumento de agarre a ser instrumento de soporte. Esto produjo el acercamiento del primer radio con la línea de los demás dedos. De ahí que el primer radio quedara más robusto por su papel de propulsión, mientras que el segundo radio quedó como eje central del pie.

El primer dedo presenta dos falanges, mientras que el resto de los dedos tres falanges, pero en ocasiones el quinto dedo también presenta solo dos falanges. Desde el nacimiento hasta la edad de 8 años mientras crece el pie y se adapta a las funciones de la postura erecta, van produciéndose cambios en los huesos astrágalo y calcáneo, no obstante el crecimiento óseo en general continua hasta la edad de los 21 años. El crecimiento de los huesos del pie se realiza mediante los fenómenos de osteogénesis, experimentados a partir de uno o dos centros de osificación denominados primario y secundario.

El centro primario de osificación se forma por depósitos de un disco transversal en la matriz cartilaginosa, aproximadamente a nivel del centro de la diáfisis embrionaria. El centro de esta zona calcificada es absorbida inmediatamente y se transforma en el conducto medular. La anchura del canal medular aumenta al mismo tiempo que lo hace el calibre de la diáfisis. El centro secundario suele aparecer después del parto. La banda cartilaginosa interpuesta entre la diáfisis y el centro de osificación, disminuye progresivamente su grosor hasta que desaparece por completo al finalizar el crecimiento, momento en el que se unen la epífisis y la diáfisis para construir el hueso adulto. La osificación normal del centro epifisiario no es un proceso uniforme, ya que en lugar de un centro único pueden aparecer varios focos óseos de pequeño tamaño que se unen más tarde y constituyen un mayor contorno óseo y de mayor tamaño. Todos los huesos del pie se forman a partir de un centro primario, mientras que las falanges, los metatarsianos y el calcáneo poseen además un centro secundario de osificación. El núcleo secundario de osificación muestra un estado de cierre metafisario parcial a los 12 años hasta la posibilidad de los 16 años. En el periodo fetal la osificación comienza primero en los metatarsianos, seguida después por las falanges distal, proximal y finalmente la falange media.

Según el caso clínico planteado (ver imágenes), tenemos un problema de osificación en la falange proximal de primer dedo, por lo cual me centro más en observar la osificación de las falanges.

Las falanges empiezan a apreciarse radiológicamente en sentido próximo-distal y medio-lateral. Empezando a observarse la falange distal del primer dedo en la novena semana de vida fetal, y sigue por las falanges distales de los demás dedos durante las semanas onceava y doceava. Y por las falanges proximales en el decimocuarta semana, y termina por las falanges medias a finales del cuarto mes de vida uterina.

 Según el estudio consultado se observa que:

El primer núcleo secundario de osificación que aparece es el de la falange distal del primer dedo, que es a los 2 años y dos meses, y poco después se forma el núcleo secundario de las falanges distales de los demás dedos.

En el primer radio, la falange proximal recibe el aporte vascular de la arteria digital dorsal, mientras que la falange distal se irriga a través de la arteria plantar.

Hago un pequeño hincapié en el crecimiento del tamaño del pie, donde observo que en el nacimiento la dimensión del pie es entre un 20% y un 34% del tamaño adulto final, midiendo entre 7 y 8 cm. Alrededor del año de vida en niñas y del año y medio en niños, el pie alcanza la mitad de la longitud final y a los dos años el arco longitudinal está completamente formado (Tachdjian 1972 y 1999, Scheuer y Black 2000). Este pie infantil entre 1 y 5 años crece unos 0,9 cm por año. A los seis años el pie ha doblado su longitud(Vilato 1969). Entre los 5 y 10 años el pie alcanza el 63% del crecimiento total y a los 10 años el pie tiene el 81% de la longitud final. Dicha longitud se alcanza a los 14 años en niñas y a los 15 años en niños, aunque Tachdjian lo fecha a los 12 años en niñas y 14 en varones, y Robles a los 13 en niñas y 15 en niños (Robles 1997).

Esto quiere decir que en todos los momentos del crecimiento, el tamaño del pie está muy cerca del tamaño adulto, así que los factores que alteren el crecimiento del mismo afectarán poco al tamaño final del pie, cosa que no sucede en el fémur o en la tibia (Tachdjian 1972, Ogden (2)2000). Los datos en los que se basan la mayoría de las publicaciones provienen del trabajo realizado en 1956 por Blais, Green y Anderson que establecieron los estándares normales de la longitud del crecimiento del pie tras un estudio de 512 niños de 1 a 18 años, en población americana de los años 50 (Blais et al 1956), pero como se puede observar con constantes controversias en las edades que se producen.

La falange proximal bipartita en un adolescente-niño imita en varias ocasiones, a una fractura, donde se puede llevar a pensar en una falta de unión en ambos huesos, que pueden llevar a un diagnóstico erróneo e incluso llegar a entablillar innecesariamente el dedo, o a realizar una cirugía, llegando a causar lesiones en el cartílago de crecimiento con la detención total del hueso. Por lo cual debemos prestar siempre mucha atención al diagnóstico y realizar radiografías en ambos pies para poder comparar, y así no realizar un error de  confusión con un traumatismo, o con la enfermedad de Thiemann. Por lo tanto, lo mejor para distinguir es fijarnos bien en la radiografía, en los bordes del hueso, y si este es nítido probablemente sea  un hueso bipartito.

Hay pocos casos de cuñas y falanges bipartitas, pero según los estudios que existen se puede decir que los casos de falanges y cuñas son más prevalentes en los hombres y suelen ser bilateral, indicando fuertemente el componente genético.

En conclusión, después de toda la bibliografía encontrada y consultada observo que existen discrepancias en la cronología de la osificación de las cuñas (finalmente, apareciendo la tercera más tarde), núcleos de osificación primarios y secundarios,  cronología en el crecimiento de los huesos del pie, y sobretodo grandes contraindicaciones en cuanto a la aparición de la falange distal del quinto radio.

La malformación congénita de la falange proximal de primer dedo es debido a la falta de fusión u osificación de los núcleos primarios y secundarios de la falange, que conlleva esta falta de unión a producirse el bipartito

El tratamiento ortopédico es eficaz para este tipo de patologías y debe ir encaminado a disminuir la sintomatología del paciente. Se ha disminuido la fuerza de presión de la falange proximal de 1r radio en ambos pies.

Si el tratamiento en unos años no funcionase o la paciente no notase alivio con el tratamiento ortopédico se podría valorar la opción quirúrgica. Que en este caso la opción más válida y más recomendada por traumatólogos, sería unir las dos partes de la falange mediante un tornillo de compresión, por tal de dar más estabilidad a esa falange, pero evidentemente que lo mejor es esperar a finalizar el crecimiento total de nuestra paciente adolescente, y entonces revalorar todo el caso según las secuelas que presente.

Imagen radiológica de la falange proximal de primer dedo, bipartita y bilateral.

Radiografía dorso-plantar del pie derecho. Obsérvese que la falange bipartita es de menor tamaño

Superficie de apoyo sobre el podoscopio. Obsérvese la insuficiencia del 1r radio

Vista antero-posterior en carga

Vista antero-posterior en el podoscopio. Obsérvese la transferencia de carga en el 2º radio